Хирургия
0

Обеспечение питания в критических состояниях и при выздоровлении

by editorСентябрь 22, 2015

Prof Michael P Casaer, MD

Адекватное питание пациента имеет решающее значение для заживления ран, а также оптимального функционирования клеток и органов. Возможности искусственного питания за последние несколько десятилетий значительно возросли, однако были выявлены некоторые противопоказания и потенциальные побочные эффекты. Некоторые серьезные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) изучали энтеральное или парентеральное питательное обеспечение пациентов, однако все клинические руководства на основе фактических данных в значительной степени ограничены первой неделей критического состояния. В проведенных РКИ уделялось мало внимания выяснению того, является ли в таких условиях искусственное питание лучшим вариантом, нежели невмешательство в кормление пациента в принципе. Ожидаемое положительное влияние различных способов раннего начала кормления на темпы заболеваемости или смертности, как правило, не подтверждается результатами недавних высококачественных РКИ. Таким образом, остается неясным, улучшает ли результаты лечения введение искусственного питания еще в ОРИТ. Исследования, оценивающие питание пациентов после первой недели критического состояния, а также, после перевода их из ОРИТ и выписки из лечебного учреждения, безусловно, необходимы. Хотя показатели обострения и смертности останутся важными учитываемыми параметрами безопасности в ходе таких испытаний, первоначальные результаты, учитывая добавочный характер такого питания, должны быть сосредоточены на физической функции и оцениваться спустя несколько месяцев или даже лет после выписки больных из отделения интенсивной терапии. Эта статья серии основана на результатах высококачественных РКИ и открывает новые перспективы в обеспечении питания пациента в критическом состоянии, а также при его выздоровлении.

Введение

Стратегии энтерального питания (ЭП) и парентерального питания (ПП) разрабатывались в течение долгого времени в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) и при дальнейшей реабилитации пациентов. Одновременно, показатели смертности в критических состояниях в последние несколько десятилетий неуклонно сокращались, несмотря на увеличение возраста пациентов и наличие сопутствующих заболеваний, которые, безусловно, осложняют реабилитацию выживших. Внимание клиницистов и исследователей сместилось в сторону изучения отсроченных физиологических показателей у выживших после длительного тяжелого заболевания. Мышечная слабость и истощение могут вносить свой вклад в развитие у пациентов физических и функциональных нарушений, и поэтому на питание сейчас обращают больше внимания, чем ранее. Наконец, во внимание должна быть принята важность качества исследований. Адекватная отчетность о скрининге и отборе пациентов, сохранение в тайне распределения лечения, беспристрастность оценки клинических исходов, а также предоставление анализа предполагаемых клинически значимых моментов исследования при намерении участия в эксперименте — являются условиями, при выполнении которых данный эксперимент будет считаться высококачественным.
В этой статье мы сосредоточимся на двух клинических понятиях. Первое – это переоценка потенциальной выгоды вследствие раннего начала питания при серьезных заболеваниях. В ходе нескольких высококвалифицированных РКИ обращается внимание на отсутствие клинической пользы и возможные риски таких вмешательств в отделении интенсивной терапии. К сожалению, категории пациентов, которые уже находятся в состоянии кахексии и те, кто получал искусственное питание до попадания в ОРИТ, недостаточно представлены в большинстве этих исследований. Второе – недооценка заболеваемости и значимости длительного и неконтролируемого недоедания во время восстановления, особенно в больницах после выписки из отделения интенсивной терапии, а также после выписки из стационара. Хотя данные РКИ скудны, можно предположить, что клинические исходы и долгосрочные физические функции пациента могут быть улучшены усилением контроля и поддержки питания, а также активной мобилизацией во время восстановления, так как пациенты, скорее всего, в течение этого времени более восприимчивы к пресыщению по сравнению с предшествующим сугубо катаболическим состоянием. Мы обсудим питание в ОРИТ в широком временном промежутке и сосредоточимся на точках зрения патофизиологов. Дополнительное внимание уделим данным, опубликованным в 2014 году. Недавно был опубликован краткий обзор результатов последних высококвалифицированных РКИ, оценивающих ранние меры, принимаемые в области питания в критическом состоянии. В значительной степени мы сосредоточимся на клинических исходах. Вмешательства, исследованные в ходе хорошо проработанных РКИ без клинических признаков улучшения, считались неэффективными, однако будущие испытания открывают новые перспективы. Такой подход, основанный исключительно на фактических данных, приводит к значительному ограничению рекомендаций, так как даже в надлежащим образом проведенных испытаниях положительный эффект может оказаться незамеченным. Подход в обзоре литературы, который уделяет больше внимания наглядным, или патофизиологическим, связям, может привести к очень разнящимся выводам. Наконец, врачи могут также не изменять собственной клинической тактике до тех пор, пока серии РКИ многократно не воспроизведут схожие результаты у различных групп пациентов. Тем не менее, чтобы изменить клинические подходы, может потребоваться несколько лет. К тому же подобный расклад отнюдь не приближает введение процедур, для которых первичные результаты РКИ свидетельствуют о повышении смертности, нанесении вреда или низком уровне рентабельности.

Развитие современной искусственной поддержки питания

С 3500 г. до н.э. искусственное питание было последним средством для пациентов, которые не могли принимать пищу. Значительный прогресс в осуществлении ЭП был достигнут в начале 1900-х годов с появлением технических разработок, в том числе электронных помп для инфузий и назогастральных зондов малого диаметра, и повышением безопасности хирургических методов гастро- и еюностомии. Кроме того, имеющиеся в продаже готовые препараты для ЭП, которые обеспечивают больного всеми известными значимыми макро- и микроэлементами, были созданы на основе чистых основных составов, предоставляемых космонавтам на заре космической эры. Непрерывное внутривенное введение питательных веществ было впервые описано около 1900 года. Больному в критическом состоянии после сложного абдоминального вмешательства можно обеспечить до 1000 ккал в сутки с помощью периферической инфузии нескольких литров раствора декстрозы (5%). Первые отчеты об успешном тотальном ПП (ТПП) были опубликованы в конце 1960-х годов. В начале введение ТПП было осложнено отсутствием стандартизированных и безопасных методов долгосрочного доступа к центральным венам. Кроме того, вызывали сомнение стабильность, стерильность и безопасность внутривенных питательных препаратов. Наконец, для обеспечения пациентов достаточным количеством энергии и аминокислот без перегрузки объемом требовались растворы с высокой осмоляльностью. К началу 1970-х годов отчеты показали высокую распространенность белково-калорийной недостаточности у пациентов в стационарах, стимулируя прогрессирование междисциплинарных клинических сервисов, поставлявших ЭП и ПП. С тех пор, как осложнения, связанные с использованием ЭП и ПП, стали более понятны, были введены более безопасные методики их использования. Например, предоставление пациенту излишних калорий и развивающаяся у него гипергликемия были признаны взаимосвязанными при введении ПП в отделении интенсивной терапии. Осложнения, связанные с использованием ПП, особенно в Северной Америке, повлияли на практические руководства, которые предложили избегать применения ПП в первую неделю у остро заболевших пациентов без кахексии.

Обоснования для назначения искусственного питания в критическом состоянии

Показания для введения макроэлементов (жиры, белки, углеводы, в том числе незаменимые аминокислоты и жирные кислоты) и необходимых микронутриентов (витаминов, микроэлементов, минеральных веществ) у пациентов в критическом состоянии основываются на нескольких важных клинических концепциях:

во-первых, адекватное состояние питания имеет важное значение для оптимального функционирования клеток и органов, а также для заживления ран;

во-вторых, диетологический риск, определяемый имеющимися системами подсчета при поступлении в ОРИТ, и увеличение дефицита энергии во время тяжелой болезни в нескольких исследованиях связаны с неблагоприятными исходами;

и в-третьих, мышечная атрофия, обусловленная нахождением в ОРИТ, кажется, является главным фактором заболеваемости выживших после серьезных критических состояний. Многие наблюдения показывают сильную корреляцию между неполноценностью питания при поступлении в ОРИТ и повышенной смертностью.

Для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, не существует «золотого стандарта» оценки состояния питания и диетологического риска, который объединял бы разнообразные объективные и субъективные параметры. Пока не выяснено, являются ли простые клинические антропометрические показатели, такие как изменение ИМТ в зависимости от изменений в диете за последнее время или без нее (например, учет потери веса от базисных значений или идеальной массы тела) столь же информативными, сколь технические оценки параметров состояния тела при определении такого риска.  Также неизвестно, улучшит ли искусственное питание клинические исходы у больных с уже существующей кахексией (ИМТ <17) и тех, кому требуется длительная питательная поддержка перед переводом в ОРИТ. Большинство РКИ питания не акцентируют внимание на таких больных. Только стратификация пациентов по таким параметрам, как прогнозируемый диетологический риск, уже существующая недостаточность питания или использование дополнительного питания до перевода в ОРИТ могут помочь ответить на эти вопросы.

Некоторые исследования показывают, что обеспечение искусственным питанием, в частности, энтеральным путем, не обеспечивает целевых значений рассчитанных потребностей в энергии, особенно у пациентов, находящихся в раннем критическом периоде болезни, в результате чего формируется дефицит энергии. Этот дефицит при наблюдении связывают с заболеваемостью и смертностью. Тем не менее, такой анализ не отличает причину от следствия, и не выясняет, следует ли пациента кормить меньше, когда степень его болезни легче, или наоборот. Кроме того, исследование употребления пищи в ОРИТ осложняется конкурирующими событиями (например, смерть в реанимации, исключающая анализ времени для выполнения исследования), временная необъективность (улучшение показателей среднего потребления энергии у пациентов, длительно находящихся в ОРИТ) и необъективность в формировании выборки. Следует отметить, что исследования белковой или аминокислотной потребности пациентов в отделении интенсивной терапии выявляют удивительно малые клинические и метаболические эффекты различных доз белков или аминокислот, как и исследования различных схем использования витаминов и микроэлементов.

У пациентов, переживших острые критические состояния, в течение нескольких лет после выписки из реанимации часто развивается функциональная недостаточность. Это, по-видимому, связано, в частности, с атрофией скелетных мышц и, возможно, приобретенной мышечной слабостью, а не с изначальным повреждением органов. Приобретенная мышечная слабость прочно ассоциирована с повышенной смертностью до 1 года после выписки из ОРИТ. Тем не менее, несмотря на то, что слабость предположительно связывают с усилением мышечного катаболизма и саркопенией, микроскопически уменьшенный диаметр миофибрилл еще не прогнозирует ОРИТ-приобретенной мышечной слабости.

Обеспечение питания в ОРИТ используется для получения энергии и обеспечения необходимыми и микро- и макроэлементами, чтобы поддержать функции клеток и органов, как в остром периоде, так и в долгосрочной перспективе. В этой статье мы обсуждаем последствия нескольких типов ранних питательных вмешательств и их перспективы (см. таблицу).

Улучшение исходов острых состояний (выживаемости и продолжительности пребывания в ОРИТ); предупреждение нехватки энергии в отделении интенсивной терапии Снижение мышечной массы и долгосрочные улучшения функциональных способностей пациентов Пациенты, ожидаемо подверженные повышенному питательному риску в соответствии с уже имеющимися симптомами или основной патологией
Раннее начало ЭП Да: улучшение выживаемости при лечении, инициированном

в течение 24 часов после поступления в ОРИТ

Неизвестно: не оценивались Неизвестно: не могут быть определены

из-за очень небольшого числа таковых, участвовавших в эксперименте, пациентов

Улучшенное снабжение ЭП Нет: нейтральный рез-т в EDEN; повышенные заболеваемость и

смертность в трех небольших РКИ

Нет: оценивались только в EDEN; различий по физической функции между пациентами с сокращенным и полноценным кормлением через 6 или 12 месяцев не выявлено Неизвестно: пациенты с низкими значениями ИМТ: а) не оценивались в четырех РКИ; б) в основном получают интенсивную терапию и длительно пребывают в ОРИТ
Завершение дачи не имеющего действия ЭП при назначении ПП Нет: нейтральный рез-т в дополнительном испытании ПП и

при изучении раннего назначения ПП; несколько увеличилась заболеваемость при раннем начале ПП, дополняющем рано назначенное ЭП (EPaNIC);

смертность не изменилась во всех трех РКИ.

Да: снизилась заболеваемость инфекциями при  назначении нормокалорийного ЭП и ПП по сравнению

с гипокалорийным ЭП и ПП

Нейтрально: субъективно — меньшая атрофия мышц при раннем введении ПП в

исследовании Early-PN, но нет эффекта относительно физической функции.

Нет: непрерывная макро- и микроскопическая атрофия мышц, несмотря на раннее введение ПП в EPaNIC; схожая ПА и тест

6-минутной ходьбы при выписке из больницы.

Нет: большая ОРИТ-приобретенная слабость при назначении раннего ПП в дополнение к раннему

ЭП в EPaNIC

Нейтрально: сходные результаты в иссл-и EPaNIC у двух отобранных заранее подгрупп, получавших поздно введенное ПП, с очень высоким значением питательного риска (≥5; 863 больных) и с крайними значениями ИМТ (<25 кг/м2 или 40 кг/м2; 1989 пациентов)
Назначение ПП при противопоказаниях к ЭП Нет: большие инфекционные осложнения и заболеваемость в иссл-и EPaNIC, а также в одном смешанном мета-анализе иссл-й в ОРИТ и большой хирургии Нейтрально: не оценивались в подгруппе EPaNIC с противопоказаниями к ЭП; сходная потеря мышечной массы тела при назначении нормального или гипокалорийного ПП в небольшом РКИ,

исследовавшем пациентов, нуждающихся во введении ПП

Неизвестно: нет конкретных данных по пациентам с низким ИМТ в подгруппе EPaNIC с противопоказаниями для назначения ЭП, однако тяжесть их заболеваний была очень высокой, а пребывание в ОРИТ — длительным

ПА — повседневная активность, РКИ — рандомизированное клиническое исследование, ЭП — энтеральное питание, ПП — парентеральное питание

 

Потенциальные осложнения ЭП и ПП

Современные препараты для ЭП и ПП содержат все известные необходимые макро- и микроэлементы. ЭП является первой линией выбора в случаях, когда невозможно пероральное кормление, т.к. оно дешевле, чем ПП, и физиологически ближе к добровольному приему пищи. Кроме того, у ЭП было выявлено несколько дополнительных полезных эффектов (в основном в экспериментах на животных), в том числе защита барьерной функций стенки кишечника и предотвращение бактериальной транслокации. Назначение ЭП также способствует кровообращению во внутренних органах; однако, этот процесс может спровоцировать так называемый феномен обкрадывания (кровоснабжение перенаправляется, или «обкрадывает», неснабженные части кишечника в пользу уже снабженных) в случаях снижения перистальтики с потенциальным развитием некроза без кишечной непроходимости. Необходимо должным образом провести РКИ, направленные на оценку безопасности и эффективности различных доз ЭП, предоставляемых пациентам с гемодинамическими расстройствами (например, принимающим вазопрессорные препараты) из-за низкой частоты развития некроза без кишечной непроходимости (0.1-0.3%).

Некоторые наблюдения показывают, что ЭП осуществимо и безопасно у пациентов с нестабильной гемодинамикой. В обсервационном исследовании в 16 канадских ОРИТ примерно у 17% пациентов, поступающих в эти палаты и находящихся на ИВЛ, развиваются аспирационные пневмонии, зачастую связанные с ЭП и попаданием желудочного содержимого в бронхи. Частота возникновения рвоты значительно возрастает у пациентов, получающих ЭП, по сравнению с пациентами, находящимися на ПП, но ЭП не приводит к возникновению большинства инфекций дыхательных путей. Введение методом ЭП более 60% эквивалента суточной энергетической потребности ассоциировано с увеличением частоты возникновения диарей; однако, эта зависимость не была подтверждена данными РКИ.

Хотя назогастральные зонды могут вызывать у пациента дискомфорт и провоцировать желудочно-пищеводный рефлюкс, использование хирургической, или чрескожной, гастро- или еюностомии сопряжено с риском развития местной постоперационной инфекции, истечения кишечного содержимого, перитонита и кровотечения. Наиболее распространенным последствием энтерального кормления является неспособность достичь целевых уровней белка и энергетического обеспечения из-за перерывов на диагностические процедуры и дыхательные упражнения, а также хирургические манипуляции, диареи, рвоты и нарушения опорожнения желудка. Кроме того, трудно оценить, сколько введенного ЭП действительно поглощается пациентом. Ставит ли такое недокармливание в ОРИТ под угрозу клинические исходы, и если да, то в какой момент, пока не установлено. ПП решает многие проблемы, связанные с ЭП, но является менее физиологичным, т.к. питательные вещества попадают непосредственно в кровоток, минуя портальную вену и печень.

Основными осложнениями, связанными с ПП (в ОРИТ осуществляемым обычно с использованием центрального венозного катетера) являются инфекции, механические проблемы в связи с наличием катетера и метаболические нарушения (в т.ч. синдром «возобновленного кормления»), связанные с инфузией питательных веществ. При нахождении пациента на домашнем лечении инфекции кровотока происходят достоверно чаще при использовании периферически вводимых центральных (PICC), чем туннелированных (например, Хикмана) венозных катетеров. Сепсис вследствие контаминации пакета с ПП – явление редкое, но может объяснить некоторую долю инфекционного бремени, связанного с ПП; использование специально разработанных пакетов с ПП типа «все-в-одном», скорее всего, снижает этот риск.

Данные некоторых исследований показывают, что внутривенное вливание жировых эмульсий, в частности, на основе соевого масла, может поставить под угрозу иммунитет, особенно при быстром введении. Тем не менее, другие строгие испытания сравнивали клинические исходы при использовании новых видов липидных эмульсий (например, обогащенных рыбьим жиром, оливковым маслом, структурированными липидами, или же их комбинациями) со стандартными липидными эмульсиями на основе соевого масла. Несколько мета-анализов исследовали существующие данные и показали возможное улучшение выживаемости и снижение заболеваемости при назначении новой липидной эмульсии, но они не являются окончательными из-за статистических ограничений.

Выводы из двойного слепого РКИ, сравнивающие клинические и метаболические результаты у 100 взрослых пациентов обоего пола в ОРИТ, нуждавшихся в ПП в течение по крайней мере 7 дней, не показали никакой разницы между обычным ПП на основе соевого масла и ПП на основе липидной эмульсии, содержащей 80% оливкового масла и до 20% соевого масла.

Многие побочные эффекты ПП объяснялись гипергликемией, особенно в РКИ, проведенных раньше, чем ориентировочные исследования сообщили об эффективности ужесточения контроля уровня глюкозы в крови в отделениях интенсивной терапии по сравнению с периодом до 2001 года. Влияние гипергликемии на иммунитет и органную недостаточность сегодня установлено в клинических испытаниях и на животных.

Тем не менее, широкое внедрение контроля уровня сахара крови у пациентов с использованием различных стратегий питания и технологий измерения глюкозы было менее очевидно, а в одном исследовании гликемический контроль даже индуцировал необъяснимое увеличение смертности. Возможно, наиболее распространенным следствием ПП является потребление энергии, превышающее целевой уровень, или ее избыточная подача, в частности, когда препараты, содержащие липиды или глюкозу в качестве источника скрытой энергии, вводятся совместно. Интерпретация данных РКИ, оценивающих питание в критических состояниях, осложняется отсутствием методов точного определения перекармливания и недокармливания. Потребление энергии, которое сейчас считается чрезмерным, 20 лет назад интерпретировалось бы как гипокалорийное. В нескольких исследованиях авторами высказаны предостережения относительно невозможности расчета ожидаемого общего расхода энергии и его использования в качестве измеренного общего расхода энергии (MEE), который необходимо оценить с помощью метаболической камеры. Однако даже если использование MEE помогает избежать перекармливания в некоторых случаях, нет достоверных данных о том, что такой подход улучшает клинический исход. Наконец, современные метаболические камеры могут предоставлять различные значения MEE, а определенные технические особенности (объем кислорода, утечки воздуха) могут помешать точной оценке этого параметра.

Результаты РКИ, оценивающих раннее начало ЭП и ПП в ОРИТ

Стратегии кормления в ОРИТ, основанные на фактических данных

Достоверные РКИ являются единственным надежным методом оценки и сравнения заранее известных клинически значимых и объективных ключевых моментов одной стратегии кормления по сравнению с другой.
К сожалению, почти все исследования, оценивающие действия в области питания в ОРИТ, ограничиваются сроками первой недели критического состояния. Таким образом, никаких надежных рекомендаций по стратегиям кормления после 7го дня в отделении интенсивной терапии дать невозможно.

Кормить или не кормить?

Поразительно, но ни одно адекватное РКИ не исследовало, является ли искусственное питание в критических состояниях более предпочтительным вариантом, чем минимальное кормление или голодание различной длительности. Данные РКИ, сравнивающих применение искусственного питания с его отсутствием в начале критического состояния, заполнили бы собой значительный пробел в доказательной базе. Тем не менее, наблюдения за голодавшими людьми показали, что срок более чем в 2 месяца без пищи является смертельным, даже при отсутствии какого-либо заболевания. Несмотря на отсутствие документальных подтверждений, с учетом многочисленных факторов, которые способствуют истощению микроэлементов, энергии, белков, жиров у пациентов ОРИТ (например, потеря питательных веществ из-за диареи, дренажа биологических жидкостей или заместительной почечной терапии), смерть в течение 2 месяцев, вероятно, прямо или косвенно происходит в результате истощения конкретных питательных веществ.

Когда начинать введение ЭП, если невозможно пероральное кормление?

Если пероральное кормление невозможно, врачи должны учитывать, когда и каким путем должно быть начато искусственное питание. Мета-анализ некоторых РКИ показывает, что ЭП лучше, чем ПП, а начало ЭП в течение 24 ч после поступления в отделение интенсивной терапии улучшает выживаемость по сравнению с поздним началом ЭП. Тем не менее, общее число больных в этих исследованиях и другие методологические неточности предостерегают от поспешных выводов.

Преимущества предотвращения раннего недокармливания ЭП в ОРИТ

Несмотря на тесную связь между недоеданием и неблагоприятными клиническими исходами в нескольких (но не во всех) исследованиях-наблюдениях, клинический эффект полноценного кормления с достижением целевого энергетического уровня не оправдывает возложенных надежд. В РКИ, проведенном EDEN, (в исследовании приняли участие 1000 больных), сравнивали 6-дневный режим низкодозового кормления через зонд (при условии подачи около 400 ккал/день) с полным режимом зондовой подачи ЭП (около 1300 ккал/день) у взрослых с острыми поражениями легких. Кормление низкими дозами способствовало сохранению целостности слизистой оболочки кишечника, в то же время предохраняя ее от метаболической нагрузки, которую давал полный режим ЭП. По сравнению с другими исследованиями пациенты, получающие полноценное питание, легко достигали рассчитанного целевого энергетического уровня за 2 дня. В режиме низких доз энергия, макро- и микроэлементы подавались на уровне ниже требуемого, так что пациенты этой группы достигли целевого уровня через 6 дней. Поразительно, но ограничение потребления питательных веществ в раннем периоде критического состояния не влияет на краткосрочную заболеваемость или смертность, а также долговременные функциональные результаты. Раннее начало кормления для обеспечения целевых энергетических уровней, по данным исследований EDEN, не принесло никакой пользы, однако, клинические исходы при таком подходе в малых РКИ были еще хуже.  Например, в псевдо-рандомизированном исследовании (при участии 150 пациентов) раннее начало полного энтерального питания (около 500 ккал/день), начатое в первый день поступления в ОРИТ, сравнивалось с низкодозированным ЭП (около 130 ккал/день). Выяснилось: полноценное кормление в течение 4 дней было связано с ростом заболеваемости инфекциями дыхательных путей, что увеличивало время нахождения на ИВЛ. Полное питание возобновлялось в обеих группах после 4-го дня. Отсутствие клинической пользы (без учета увеличения инфекционной заболеваемости) при кормлении в полном режиме может быть связано с низкой суточной дозой потребляемых калорий даже у этой группы пациентов. В исследовании 240 тяжелобольных пациентов нестрогое недоедание (60-70% расчетного целевого уровня калорийности) по сравнению с полным режимом питания (90-100% целевого уровня) приводило к улучшению показателей внутрибольничной смертности и 180-дневной выживаемости с учетом двукратного контроля оценки гипокалорийного кормления и строгого контроля уровня сахара крови.

Тем не менее, интерпретация этих данных осложняется слишком малой разницей в энергетическом потреблении между группами (около 200 ккал в день). В исследовании INTACT (см. ссылку 9) с участием 78 взрослых пациентов с острым поражением легких, госпитальная летальность при использовании стратегий интенсивного ЭП (через зонд или же, при переносимости, орально) увеличилась по сравнению с применением стандартных схем. ПП было распределено между группами похожим образом: средняя суточная норма потребления составляла около 1800 ккал в день в группе с интенсивным ЭП по сравнению с 1200 ккал в день в стандартной группе. Неожиданно было получено различие в смертности (40% с интенсивным ЭП против 16% со стандартной дозировкой, р=0.02), несмотря на сходную частоту органной недостаточности в обеих группах. В целом, четыре различных РКИ показали, что раннее начало ЭП с увеличенной калорийностью не улучшает клинический исход, даже если этих данных недостаточно, чтоб определенно опровергнуть потенциальную пользу или подтвердить отмеченный вред (см. таблицу). С одной стороны, количество пациентов с высоким риском питательных нарушений, определяемым с помощью ИМТ, было низким во всех четырех рандомизированных исследований. С другой стороны, большинство пациентов имели при поступлении нехирургические диагнозы и длительно пребывали в ОРИТ; таким образом, у них ожидался неплохой ответ на ранние применение интенсивного кормления.

Последствия влияния интенсивного ЭП (в частности, у пациентов с сопутствующей белково-калорийной недостаточностью, получавших ЭП позднее при курсовом лечении в ОРИТ) на телосложение, долгосрочные функциональные результаты и качество жизни еще не изучены. Эти исследования согласуются с данными из нескольких кластерных рандомизированных исследований, которые показали, что успешная реализация рекомендаций кормления у большинства пациентов, получающих питание, приводит к более раннему началу кормления, и, в некоторых исследованиях, еще и близкому достижению целевых уровней протеина и энергии в целом с оказанием небольшого эффекта на клинические исходы.

Что делать, если ЭП недостаточно?

Если с помощью ЭП из-за задержки опорожнения желудка таргетные уровни энергии и протеина недостижимы, возможно применение лекарств-прокинетиков или других методов, облегчающих установку зонда с наконечником для пост-пилорического кормления. Улучшение доставки энергии при пост-привратниковом кормлении по сравнению с желудочным кормлением у больных в отделении интенсивной терапии осложняется задержкой в размещении небольшой кишечной трубки для подачи питания, зависимой от желудочно-кишечного транзита. Мета-анализ 15 рандомизированных исследований показал небольшое (11%) увеличение поставки энергии и сокращение на 25% относительного риска возникновения пневмонии при использовании такой трубки по сравнению с внутрижелудочным кормлением, однако важные клинические показатели не изменились. Ожидаются данные испытаний кормления через тонкий кишечник у больных с доказанной задержкой опорожнения желудка. Кроме того, принятие более высоких остаточных объемов желудка или отсутствие их измерения значительно усиливает энтеральную доставку питательных веществ у пациентов в отделении интенсивной терапии.

Когда начинать введение ПП?


Если ЭП недостаточно, несмотря на введение указанных выше мер, как это часто бывает при тяжелых критических состояниях, возможно введение ПП.
Тем не менее, публиковавшееся между 2001 и 2013 годами РКИ, в которое вошли более 6000 пациентов с различными показаниями для ПП, показали, что раннее использование ПП не улучшает клинические исходы у больных в критическом состоянии. Австралийское исследование раннего начала ПП 1372 пациентов сравнивало ПП, инициированное в течение нескольких часов после поступления в ОРИТ, со стандартным терапевтическим питанием. Хотя период механической вентиляции легких при наличии ПП был немного короче, а снижение объема скелетных мышц и жира менее выраженным, основные параметры клинического исхода между группами не различались. Тем не менее, использование модельной симуляции на основании клинических данных этого РКИ позволило спрогнозировать снижение экономических затрат, связанное с ранним началом ПП.

В рандомизированном исследовании дополнительное использование ПП, инициированное на 4-й день пребывания в отделении интенсивной терапии у 153 пациентов, достигших менее 60% целевого энергетического уровня в предыдущий день с использованием ЭП, привело к значительному снижению заболеваемости новыми, приобретенными в ОРИТ,  инфекциями между 9-м и 28-м днями госпитализации, по сравнению со 152 пациентами, которые продолжали получать только ЭП. Тем не менее, влияние дополнительного ПП на заболеваемость не отличалось от контрольной группы, когда во внимание были приняты все инфекции, возникшие после перевода участников из ОРИТ в случайно отобранные стационары. Функциональные исходы не изменились в ходе исследования раннего назначения ПП и не оценивались в дополнительном исследовании ПП, проведенном Хайдеггером и коллегами.

К исследованию влияния ранней отмены парентерального питания, дополнявшего энтеральное питание в критическом состоянии (EPaNIC) привлекалось 4640 пациентов, которым назначали либо раннее, либо позднее ПП. Целевой уровень энергии в исследовании EPaNICбыл выше, чем в исследовании раннего начала ПП и, как ожидалось, несостоятельность ЭП была более выраженной, чем в исследовании с дополнительно назначаемым ПП. В результате, в исследовании EPaNIC высшая целевая и минимальная дозы ЭП достигались в течение 7 дней, с выраженной  разницей в потреблении энергии, белка и аминокислот между обеими группами.  Пациенты в группе с ранним началом ПП первоначально получали декстрозу (20%). Если после 2-х дней в ОРИТ ЭП было недостаточно, вводили ПП. Пациенты в группе с поздним началом ПП не получали ПП до 8 дня с момента поступления в отделение интенсивной терапии, но получали глюкозу (5%) для адекватной гидратации. Пока ЭП было достаточным, парентерально всем пациентам вводились витамины, микроэлементы, калий, фосфор во избежание синдрома возобновленного кормления. Данный метод является уникальной особенностью этого исследования и, возможно, способствовал сокращению заболеваемости после возобновления кормления на 8-й день. Таким образом, различия между группами, вероятно, возникли из-за доставки макроэлементов. Пациенты в группе позднего введения ПП восстанавливались быстрее, покидали отделение интенсивной терапии раньше, и получили меньше инфекционных осложнений, чем пациенты в группе раннего введения. Позднее введение ПП также сокращает продолжительность пребывания в стационаре без ущерба для функциональности при выписке из больницы. Несмотря на то, что концентрация билирубина достигла высших значений у пациентов в группе позднего ПП, раннее использование ПП сильнее индуцирует желчный сладж (осаждение смеси твердых частиц желчи в желчном пузыре) и гепатоцеллюлярные повреждения. Точно так же, повышение восстановительной способности  и сокращение числа инфекционных осложнений в группе позднего ПП сопровождались значительным увеличением концентрации С-реактивного белка, подвергая сомнению пользу стратегий, направленных на ослабление воспаления в начале критического заболевания.

Неудивительно, что позднее ПП оказалось лучше при анализе пользы здоровью на основе всех индивидуальных показателей пациента. Спланированный анализ подгрупп показал, что положительный эффект позднего ПП может быть обобщен для пациентов с крайне высокой степенью пищевого риска (степень риска ≥5; 863 больных) и для 1989 пациентов с очень низкими (<25 кг/м²) или очень высокими (≥40 кг / м²) значениями ИМТ. Кроме того, пациенты, поступившие после операции на сердце, реагировали  на рандомизированные вмешательства так же, как и другие критические пациенты. В EPaNIC были также включены 517 пациентов с абсолютными противопоказаниями к ЭП, и польза воздержания от ПП в течение 7 дней у этих лиц была еще более выраженной. Следует отметить, что мета-анализ 798 пациентов после обширных хирургических вмешательств или же помещенных в ОРИТ показал, что результаты стандартного ухода оказались лучше, чем применения ПП, хотя по умолчанию применялось ПП с усиленной калорийностью и, возможно, это повлияло на результаты.

В связи с наличием/отсутствием тех или иных стартовых критериев, результаты EPaNIC не могут быть обобщены для пациентов, которые, по существу, недоедали (ИМТ <17) и были повторно помещены в ОРИТ до начала исследования, или пациентов, получавших ПП дома до поступления в интенсивную терапию. В целом, раннее начало использования ПП в условиях ОРИТ, конечно, не означает улучшения клинических исходов и, согласно исследованиям EPaNIC, даже повышает заболеваемость в разы дозозависимым образом. Остаются вопросы, являются ли эти результаты таковыми из-за собственно ПП (которое включает в себя жировую эмульсию, аминокислоты и углеводы с добавлением микроэлементов) или большего потребления энергии в целом. В самом деле, в испытаниях EPaNIC и TICACOS, пациенты, получавшие ПП, достигли более высоких значений потребления энергии, чем пациенты в контрольной группе, и при этом имели повышенную заболеваемость. Согласно выводам из небольшого, но хорошо проработанного РКИ можно предположить, что именно общее потребление энергии, а не способ кормления может влиять на возникновение септических осложнений. В этом исследовании 50 пациентов, получающих ПП после серьезной операции, рандомизированно получали питание в количестве 100% или 50% от их целевого уровня энергии. Хотя фактическое потребление энергии в обеих группах отличались в среднем лишь на 150 ккал в день, независимыми экспертами было отмечено сокращение септических осложнений и осложнений кормления, связанных с нестрогим недоеданием. Исследование CALORIES, в котором участвовали 33 отделения интенсивной терапии в Англии, при условии, продемонстрировало важные результаты. 2400 пациентов без противопоказаний к ЭП или ПП рандомизированно получали питание  исключительно одним путем в течение 5 дней, начиная не позднее 36 ч после поступления в ОРИТ. Это исследование отличается от трех предыдущих РКИ, что изучали ЭП ранее, так как лечение контрольной группы опирались на очень низких уровнях потребления ЭП, достигнутого в исследовании EPaNIC; уровень ЭП для участников был на 30% ниже уровней целевой энергии в дополнительном испытании ПП; выбор же тактики (давать пациенту ЭП, ПП либо не докармливать вообще) определялся врачами на основе исследований раннего введения ЭП. В исследовании CALORIES контрольная группа получала ЭП в обычном количестве. Клинический результат остался неизменным, помимо достоверно повышенной частоты встречаемости рвоты у пациентов с ЭП и тенденции к повышению концентрации ферментов печени у больных, получавших ПП. В отличие от прогнозов по итогам мета-анализа, снижения смертности при использовании ПП отмечено не было. Вместе эти результаты показывают, что потенциальный вред раннего введения ПП, о котором сообщили по итогам исследований EPaNIC и TICACOS, может быть связан с разницей потребления макроэлементов в целом, а не со способом введения питательных веществ.

Небольшое, но методологически достоверное РКИ, которое оценивало преимущества и недостатки нормокалорийного питания по сравнению гипокалорийным у 100 тяжелобольных пациентов, которым требовалось искусственное питание (ЭП, ПП, или оба вида) поддерживаемых таким образом в течение по крайней мере 3 дней для скорейшего достижения целевого энергетического уровня. Среднее значение ежедневно получаемых участниками калорий составляло около 20 ккал/кг в нормокалорийной группе и около 11 ккал/кг в гипокалорийной. Участники нормокалорийной группы чаще получали ПП, а также отмечали большее количество диарей в случае, если повышен был прием ЭП, однако было достоверно показано снижение частоты общих инфекционных осложнений, хотя частота развития септических осложнений и смертности не изменилась.

Почему рано вводимое в отделении интенсивной терапии усиленное питание не снижает катаболизм?

Раннее усиленное кормление, проводимое в отделении интенсивной терапии, не способствует восстановлению, не говоря уже об улучшении выживаемости пациентов. Причиной этого может быть тот факт, что низкий уровень питательных веществ вряд ли является главным фактором, лежащим в основе катаболического ответа у пациента в критическом состоянии (рисунок). Действительно, глюконеогенез не
подавляется поступлением экзогенной энергии. Хотя продолжающаяся мобилизация эндогенных питательных веществ (см. рис.) не измеряется методом непрямой калориметрии, использование её при контроле питания не защищает от перекорма или недоедания. Во вспомогательном исследовании EPaNIC, в группе раннего начала ПП объем бедренных мышц уменьшался на 1% в день в течение их первой недели пребывания в отделении интенсивной терапии, несмотря на получение пациентами достаточного количества  энергии, белка, аминокислот и инсулина. Кроме того, раннее начало ПП, по-видимому, индуцирует липогенез — эффект, наблюдаемый спустя несколько недель проведения интенсивной питательной поддержки при проведении пилотных исследований телосложения больных в ОРИТ. У 50 тяжелобольных пациентов, требовавших введения ПП, в нормо- и гипокалорийной группах оно также не ослабляло потерю мышечной массы тела. В исследовании EPaNIC при микроскопии обнаружили —  диаметр волокон скелетной мускулатуры у пациентов после недели терапии в ОРИТ был меньше, чем у здоровых волонтеров. Раннее начало ПП было ассоциировано с увеличением частоты возникновения мышечной слабости по сравнению с поздним началом, однако экспрессия мРНК, кодирующих сократительные миофибриллярные белки в мышцах, была снижена у пациентов ОРИТ независимо от времени начала введения ПП по сравнению с таковым у здоровых.

По оценкам, около 65% дополнительных аминокислот, введенных  пациентам, получавших раннее ПП, выводилось с азотсодержащими компонентами мочи, что свидетельствует о метаболической устойчивости к распаду белка в начале критического состояния.

Хотя это и не доказано экспериментально, усиленный уреагенез может способствовать увеличению потребности в поддерживающей терапии почек у пациентов, получающих большее количество аминокислот путем ПП, как отмечалось в EPaNIC и Nephroprotective trials. Nephroprotective trials проводились с участием 474 тяжелобольных пациентов и оценивали добавочное парентеральное введение аминокислот из расчета на 2 г/кг в сутки больше по сравнению со стандартом.

Основной причиной атрофии мышц в отделении интенсивной терапии, вероятно, является изменение гормонального фона в сторону увеличения уровня гормонов, ускоряющих катаболизм. Совместно со снижением синтеза белка из-за постельного режима, таким образом, раннее дополнительное введение экзогенных веществ может быть бесполезным во время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии (см. рисунок). К сожалению, гормон роста, несмотря на его способность индуцировать анаболизм, и положительный баланс азота в критических состояниях увеличивают смертность в ОИТ. Тем не менее, данное исследование проводилось без точного контроля уровня глюкозы и рост гормон-индуцированной гипергликемии, возможно, способствовал неблагоприятным последствиям. Ранняя активная мобилизация видится перспективным методом для содействия восстановлению физических функций у пациентов в отделении интенсивной терапии, и может также помочь с проблемой анаболического ответа на введение питательных веществ (см. рисунок).

Потенциальная польза ограничения поступления питания

Как уже отмечалось, в некоторые РКИ, в которых достигался низкий общий уровень потребления питательных веществ в контрольной группе, также были получены данные об улучшении клинических исходов по сравнению с рано начатым кормлением, разработанным для достижения целевого энергетического уровня. Даже если не все РКИ были достаточно убедительны, эти результаты поднимают вопрос о том, какую пользу может приносить ограничение поступления питательных веществ, помимо собственно предотвращения результатов неоправданного перекармливания при продолжающейся непрерывной эндогенной мобилизации питательных веществ (рисунок). У тяжелобольных кроликов парентеральное питание вызвало морфологические нарушения в миофибриллах и гепатоцитах, приписываемых подавлению аутофагии — процессу клеточного уничтожения поврежденных или нефункциональных компонентов. Аналогичным образом, благотворное влияние ограничения питания на восстановление сократительной способности миокарда после инфаркта у мышей зависит от адекватной активации аутофагии. По результатам мышечных биопсий после 1 недели исследования EPaNIC, рано начатое ПП снижает индексы аутофагии, а недостаточную ее активацию связывают с мышечной слабостью, приобретенной в ОРИТ.  Чтобы установить клиническую значимость аутофагии у пациентов, помещенных в отделение интенсивной терапии и определить другие механизмы, которые могли бы объяснить несостоятельность раннего начала кормления, необходимы дальнейшие исследования.

Источник: журнал Lancet

Источник: журнал Lancet

Рисунок: В начале критических заболеваний: состояние избытка питания
Сепсис, травмы, шок и реперфузии вызывают катаболические состояния. Оно, в свою очередь, вместе с иммобилизацией вызывает распад мышечного белка, превышающий его синтез, а в жировой ткани — липолиз, выводящий свободные жирные кислоты и глицерин в кровеносное русло. Вместе с периферической резистентностью к инсулину и глюконеогенезом, чему способствует обилие аминокислот и глицерина, это приводит к избытку циркулирующих эндогенных веществ. Влияние стремительного лечения, направленного на основное заболевание, на катаболизм и клинические исходы вряд ли будет протестировано по этическим соображениям. Рано начатые физическая активность и мобилизация противодействуют распаду белка мышц и улучшают функциональные результаты у пациентов. Благотворное влияние отмены дневной седации — стратегия в пользу ранней спонтанной мобилизации — еще не установлено. Избежание гипергликемии снижает заболеваемость пациентов и улучшает выживаемость. Тем не менее, если адекватный контроль уровня глюкозы и титрования инсулина невозможен, незамеченная гипогликемия может также способствовать неблагоприятным клиническим исходам. Катаболизм вызывается, главным образом, не анорексией (недостаточным потреблением питания), но воспалением и ингибированием анаболических реакций в сочетании с чрезмерной потерей питательных веществ. Таким образом, неподавленным катаболизмом можно объяснить, почему назначение повышенных доз энтерального, парентерального питания или глутамина в результате не принесло никакой пользы в исследовании EDEN и даже нанесло вред в исследованиях EPaNIC и REDOX. Фиолетовым шрифтом и стрелками показано поступление аминокислот. Синим шрифтом и стрелками показано поступление глюкозы.

Черные пунктирные линии показывают поток СДК и глицерина. СЖК = свободные жирные кислоты. ИФР = инсулиноподобный фактор роста. = резистентность к инсулину. ?? = взаимодействие не изучено. +++ = высокие концентрации.

 

Глутамин в качестве компонента лечебного питания в отделении интенсивной терапии

Три вопроса вдохновили изучение необходимости назначения глутамина, особенно в качестве компонента ПП, в отделении интенсивной терапии.

Во-первых, у некоторых пациентов ОРИТ потребность в глутамине может превышать эндогенную синтетическую способность. Существенное количество данных свидетельствуют о том, что выработка глутамина может быть недостаточной для удовлетворения растущего потребности в нем у некоторых лиц при катаболическом стрессе.  Действительно, низкие концентрации глутамина в крови были связаны с наихудшими клиническими исходами интенсивной терапии; таким образом, он был рассмотрен в качестве существенной для поддержания нормального физического состояния аминокислоты. Однако, и это во-вторых — стандартные препараты для ПП не содержат глутамина из-за его плохой растворимости и тепловой неустойчивости. Коммерчески доступные глутаминовые дипептиды растворимы и термостабильны, и поэтому могут легко быть добавлены в состав ПП-смесей. В-третьих, глутамин оказывает благотворное клиническое и метаболическое воздействие как на животных, так и на людей, исследуемых в критических состояниях; введение ПП с глутамином улучшает азотистый баланс у пациентов с преобладанием катаболизма. И энтеральное, и парентеральное введение глутамина улучшает барьерную функцию кишечника на животных моделях катаболического стресса.

Эти и другие механизмы могут объяснить снижение инфекционной заболеваемости и смертности при парентеральном или энтеральном введении глутамина, что было отмечено в некоторых РКИ с участием пациентов в критическом состоянии. На основе ранее упомянутых положительных результатов РКИ при использовании глутамин-дополненного ПП, руководства по клинической практике (с 2009 года) выступают за парентеральное применение глутамина у пациентов в критическом состоянии, получающих ПП и глутамин энтерально после травмы или ожога.

Тем не менее, некоторые высококачественные РКИ снижают оптимистичный настрой по этому поводу. Практическое многоцентровое, инициированное клиницистами-испытателями РКИ оценивало внутривенное введение глутамина (0.28 г/кг в день) отдельной инъекцией в течение всего пребывания в ОИТ у 413 больных, получавших ПП или ЭП. Результаты предпротоколируемого анализа показали снижение смертности в ОРИТ (но не отсроченной 6-месячной смертности). Точно так же, практическое исследование SIGNET (502 пациента) не выявило пользы при назначении глутамина пациентам в критическом состоянии, которые нуждаются в ПП. Низкая доза (0.2-0.3 г/кг в сутки) и короткая продолжительность (≤ 7 дней, если ПП прекращали до 7-х суток) введения глутамина трактовались в этом исследовании как возможная несостоятельность применения глутамина. В систематическом обзоре 26 исследований (всего 2484 участников) парентерального введения глутамина у пациентов в критическом состоянии (преимущественно в качестве компонента ПП) были получены выводы о том, что парентеральное введение глутамина в сочетании с питательной поддержкой ассоциировано с достоверным снижением госпитальной летальности и длительности пребывания в стационаре, но не уменьшило количество случаев возникновения больничных инфекций или общей смертности. Кокрановский обзор энтерального и парентерального назначения глутамина в критическом состоянии или после серьезного хирургического вмешательства (53 РКИ, в общей сложности 4671 участников) сообщает о наличии небольшого количества доказательств преимущества введения глутамина с целью снижения скорости распространения внутрибольничных инфекций и времени нахождения на ИВЛ, неубедительных доказательств снижения продолжительности пребывания в стационаре, и совершенно незначительном количестве (практически отсутствии) доказательств влияния на смертность.

Исследование REDOXS явилось крупнейшим РКИ включения глютамина в качестве терапии; это исследование проводилось по 2×2 факторной схеме с участием 1223 пациентов из 40 ОРИТ в Канаде, США и Европе. Комбинированное парентеральное и энтеральное введение высоких доз глутамина (0,35 г/кг в сутки внутривенно плюс 30 г/сут энтерально), с ежедневным введением антиоксидантной смеси или без такового (500 мкг селена парентерально + энтерально селен [300 мкг], цинк [20 мг], витамин С [1500 мг], бета-каротин [10 мг], и витамин Е [500 мг]) сравнивалось с плацебо и было назначено пациентам с шоком и полиорганной недостаточностью. К сожалению, это вмешательство было связано с необъяснимым повышением внутрибольничной и 6-тимесячной смертности среди участников, получавших глутамин, с добавлением антиоксидантов или без. Включение в исследование тяжелобольных c шоком и острой почечной или печеночной недостаточностью (которые были, напротив, критериями исключения в большинстве предыдущих исследований глутамина в условиях ОРИТ) может сказываться на существенном увеличении риска смертности; кроме того, суммарная (энтеральная + парентеральная) доза глутамина была выше, чем ранее вводимая пациентам в ОРИТ и выше, чем рекомендуемая в клинических руководствах по питанию. Исходные концентрации глутамина назначались очень небольшому числу пациентов, что исключает учет полученных у них результатов в конечном итоге.

Освобождение эндогенного глутамина из мышечных волокон не снижается при введении глутамина пациентам в тяжелом состоянии. Низкие концентрации в крови глутамина на старте критического состояния, предположительно, являются адаптивным ответом у некоторых пациентов. Хотя это предположение не обосновано, если оно окажется правдивым, коррекция экзогенным введением глутамина будет бессмысленна. Отношение к этой дискуссии имеет Metaplus — исследование энтерального питания с добавлением глутамина (30 г/1500 мл), антиоксидантов (витамины С и Е, селен и цинк) и омега-3 липидов у 300 пациентов, в стабильном, но критическом состоянии в сравнении со стандартным зондовым питанием, обогащенным протеинами. Дополненная формула не снижает риск инфекционных осложнений, а также внутрибольничной заболеваемости или смертности; тем не менее, неожиданно, возросла отсроченная 6-месячная  смертность в заранее отобранной подгруппе с септическими осложнениями.  Все вместе, эти последние данные предостерегают от ориентирования на результаты мета-анализа нескольких небольших исследований, не подтвержденных последующими крупными высококачественными РКИ, для определения подходов к терапии. На основе данных, полученных ранее, будущие исследования должны определить потенциальную роль дополненного глутамином ПП в специфических подгруппах больных в критическом состоянии после разрешения шока и полиорганной недостаточности. А пока результаты новых РКИ не получены, добавления глутамина в ПП и высоких его доз в ЭП при полиорганной недостаточности и шоке следует избегать.

Питание во время выздоровления и после пребывания в ОРИТ

Об эффектах питательной поддержки в стационаре или дома после длительного пребывания в отделении интенсивной терапии известно мало. Хотя эффект, оказываемый рано вводимым, а также усиленным ЭП или ПП в течение острого критического состояния, не выяснен до сих пор, эти данные не могут быть экстраполированы для питательной терапии после 7-го дня в ОРИТ и за его пределами, в т.ч. и для домашнего ухода. Выводы из Кокрановского анализа диетических консультаций или полноценной питательной поддержки per os на предмет питательного риска в смешанной, но в значительной степени составленной из пациентов на амбулаторном лечении, выборки (3186 больных) не показал никакой разницы в заболеваемости, смертности или качестве жизни групп. Тем не менее, при некоторых сравнениях выводы демонстрируют набор веса, мышечной массы и увеличение силы рукопожатия. Оральная питательная поддержка или же зондовое кормление снизили заболеваемость пролежнями у 1224 пациентов, поступившим в больницу с высоким риском. Улучшенное и рано начатое кормление per os вместе с другими мерами также является краеугольным камнем ускоренного восстановления после серьезных хирургических вмешательств и сокращает пребывание пациентов в стационаре. Аналогично, мультимодальные (в том числе пищевые) вмешательства существенно снижают инвалидизацию, поступление в дома престарелых и смертность у больных, перенесших перелом бедра. Нынешние, слишком ограниченные данные исключают выявление относительного вклада питательной поддержки в отмеченное положительное клиническое влияние на восстановление после обширных хирургических вмешательств, так как последняя вводилась совместно с ЛФК, медицинским консультированием, отказом от курения и другими мероприятиями. Тем не менее, у амбулаторных пациентов с лизированием мышечных волокон сочетание физических упражнений и добавление в пероральный рацион белка улучшало функциональные показатели больше, чем изолированные дача белка, физические упражнения или использование плацебо. У пациентов со стабильной ХОБЛ повышение назначенной дозы гормонов во время реабилитации увеличивало мышечную массу, но не функцию. Все эти результаты вместе показывают, что вместе клинический исход значительно легче модифицировать питательной поддержкой у больных, находящихся не в критическом состоянии, чем у тех, кто тяжело болен и, таким образом, менее восприимчив к дополнительному введению питательных веществ.

Большинство пациентов не получало адекватного перорального питания после выписки из ОРИТ, что было ассоциировано с повышением среди них смертности. Еда для обеспечения полноценного питания доставляется пациентам больниц, но потребляется, как правило, лишь частично из-за ассоциированных с болезнью анорексии, желудочно-кишечных симптомов и прерывания приемов пищи диагностическими тестами или терапевтическими процедурами. В связи с этим, множеством учреждений были предложены мультимодальные и многопрофильные стратегии для изменения клинической практики в сторону улучшения раннего распознавания пациентов с риском недокармливания, постоянной оценки адекватности питания, и, в конечном итоге, последующих действий в их отношении. Эти стратегии в настоящее время должны быть проверены в кластерных рандомизированных исследованиях.

Выводы

Предотвращение или ослабление рано проявляющейся нехватки энергии и макроэлементов в критических состояниях является краеугольным камнем питательных стратегий многих ОРИТ. Результаты последних РКИ оспаривают эффективность таких мер, а также предупреждают о возможном нанесении вреда. Независимо от дозы (полная либо пониженная доза питания), пути введения (ЭП либо ПП) или наличия конкретных макроэлементов (например, более высокой дозы глюкозы, белка или глутамина), неясно, что именно провоцирует эти неожиданные результаты. Эти неутешительные выводы не должны быть экстраполированы на острую фазу критического состояния; периодически возникающие метаболические осложнения острого заболевания, возникающие с началом питательных интервенций, вероятно, перевешиваются анаболической пользой последних. К сожалению, доступно очень мало основанных на доказательной базе руководств для оказания питательной поддержки после первой недели в отделении интенсивной терапии. Таким образом, будущие исследования, оценивающие вмешательства, выполняемые на пике критического состояния, а также по прошествии месяцев и лет после выписки из ОРИТ, станут очень информативными. В настоящее время врачи должны рассмотреть воздержание от назначения высоких доз при оказании питательной поддержки пациентов в течение первой недели их пребывания в отделении интенсивной терапии. Особенно это касается тяжелобольных и лиц с высоким риском ухудшения тяжести заболевания, возникновения полиорганной недостаточности и гемодинамической нестабильности. Таким образом, благоразумие в отношении назначения обычных доз энергии, глутамина и других аминокислот, углеводов и жиров может быть важно в течение первой недели в реанимации — периода, для которого соотношение польза-риск достоверно не установлено, особенно для введения ПП. Также мало данных касаемо пациентов, нуждающихся в искусственном питании перед помещением в ОРИТ. Об использовании микроэлементов (например, витаминов или элементов, содержащихся в организме в следовых количествах) фактических данных обнаруживается еще меньше, однако хорошо описаны последствия их случайно возникшей недостаточности (в частности, в начале артифициального питания). Тем не менее, тщательный мониторинг и предотвращение длительного недокармливания во время и после пребывания в ОРИТ заслуживает еще большего внимания в связи с недостатком имеющихся данных. Совместное использование ЭП и ПП, основанное на комбинации мер по запуску функций ЖКТ и комплексных мер реабилитации в общей больничной палате, у выживших в ОРИТ было изучены незначительно и могло способствовать метаболическому гемостазу.

Оригинал статьи 

Перевод: Даня Ряскина

 

 

 

 

 

 

About The Author
editor